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JAMA:黄热病——全球新的卫生危机?WHO面临改革?

2016-07-18

1986年爆发了史上最严重的黄热病,疫情迅速蔓延。安哥拉,201512月开始出现疫情,向WHO报告的实验室证实的爆发是在2016121日。截止426日,安哥拉报告了2023例疑似病例和258例死亡。中国、刚果民主共和国、肯尼亚也报告了来自安哥拉旅行者的感染病例上升情况。

纳米比亚和赞比亚与安哥拉共享很长的边境线,国家之间有大量的人口流动。与其他近期流行的疾病一样,快速和有效的阻断黄热病的传播是全球卫生界的责任。超过700万的安哥拉居民已经接种了疫苗,但供应短缺可能会在非洲、亚洲(从未经历过黄热病流行),或美洲(在埃及伊蚊传播黄热病以及Zika病毒、登革热、基孔肯雅热)造成潜在的健康安全危机。就拉丁美洲肆虐的黄热病疫情,泛美卫生组织于2016422日发布了流行病疫情警报。WHO应立即召开紧急委员会,调动资金,协调国际间反应和引导疫苗的生产。积极采取行动应对黄热病疫情势在必行。

黄热病的流行病学和诊断

黄热病病毒是一种虫媒病毒属黄病毒属(Zika病毒、登革热和西尼罗河病毒)(黄色是指肝脏受累导致黄疸)。该病毒经由蚊子在人与人及从猴子到人之间传播,主要由埃及伊蚊和Hemogogus传播,有三种传播链:(1)城市型黄热病,(2)丛林(森林型)黄热病,(3)中间型黄热病。非洲有5亿人口有感染风险,拉丁美洲有大约4亿人有风险。

历史上,记录良好的黄热病爆发出现在美国(如,1793年在费城,宾夕法尼亚州;1878年在孟菲斯,田纳西州;1905年,在新奥尔良,路易斯安那州)和1730年及1821在欧洲。

在潜伏期3-6天后,急性发热期可出现肌痛、头痛、腰背痛、厌食、恶心、甚至呕吐,症状一般在1周内消失。大约1/7的人,在第二阶段可随即出现高热、黄疸,出血和肾脏损伤,有50%的人会死亡;剩下的一半可痊愈。每年,黄热病导致约30000例死亡,大多出现在非洲。

尽管有黄热病典型的临床表现和爆发的流行病学知识,但临床诊断仍有困难,黄热病可与多种发热性疾病相混淆,包括那些导致黄疸和出血的疾病(如急性病毒性肝炎,病毒性出血热)。实验室诊断可以检测到病毒和血清特异性抗体。目前无特异性的抗病毒药物或免疫疗法。

黄热病疫苗

获得许可的黄热病减毒活疫苗已经使用了数十年,超过90%的人在接种疫苗10天内可产生终身保护。国家边境规定对于有风险的旅行者需有黄热卡,显示在10年内接种过疫苗。虽然黄热病疫苗耐受良好,但仍不建议在非流行病地区有严重免疫缺陷,妊娠妇女,婴儿或严重鸡蛋过敏的人群接种疫苗。60岁以上人群有一种罕见的但严重的并发症风险,即黄热病疫苗相关性内脏疾病。WHO建议高风险国家儿童常规接种黄热病疫苗,社区免疫接种率需达到60%-80%

大规模疫苗接种联合控蚊,监督和协调响应在爆发性事件中尤为重要。WHO作为黄热病疫苗供应国际协调小组秘书处,与联合国儿童基金会,国际红十字会和红新月会联合会和无国界医生组织(Médecins Sans Frontières)结成合作伙伴。这个国际协调小组需维持疫苗储备以快速应对疫情,然而,当黄热病疫情传播到另一个国家或地区时,将会出现严重的疫苗短缺。紧急量产的能力是有限的,因为制备疫苗需要使用无特定病原体的鸡蛋。

201652,刚果民主共和国宣布计划为近200万金沙萨和中刚果省(可以本地传播)人民接种疫苗。这一运动,联合安哥拉可能成为全球疫苗供给耗竭的引爆点。WHO紧急使用清单(EUAL)程序,将埃博拉疫苗接种放在首位,可为保障黄热病疫苗的供给做出调整。

国际专家建议当安哥拉出现病毒传播时,可使用1/5的正常疫苗剂量来避免严重短缺。如果实施此计划,可能会出现监管障碍,对疫苗的免疫期和程度不能确定,由其是儿童。Monath等人近期建议调用EUAL程序,而不是等待大规模的黄热病疫苗短缺发生。管理稀缺的疫苗供应是至关重要的,但需要WHO总干事宣布国际关注的公众健康危机或决定这是“对公众健康最有益的事情”。

召开紧急委员会会议的时机

只有通过召开紧急委员会会议,WHO的总干事才能宣布国际关注的紧急公众健康事件。无论会议是否宣布公众健康危机事件,会议都可以建议WHO总干事对正在发生和未来可能发生的黄热病爆发作出应对,或建议EUAL程序减少疫苗使用剂量。现在有强烈的理由召开紧急委员会会议。在非洲流行病疫区和潜在的拉丁美洲及亚洲,严重的黄热病疫苗短缺威胁已经隐现。

在多个需要的步骤中,WHO总干事(基于突发事件委员会的建议)应该召集黄热病疫苗制造商和协调利益相关者会议,促进量产;激励和协调基于非鸡蛋的黄热病疫苗的创新研究和进展;控制虫媒,这对控制正在爆发的Zika病毒也是有益的。对前往安哥拉的旅行者接种疫苗以预防感染的建议已经就位了。召开黄热病紧急会议不需要宣布国际关注的公众健康危机也可,正如2013年到2015年召开的第10次中东呼吸综合征委员会会议,未宣布全球健康危机。

展望:一个长期的应急委员会

WHO对黄热病的应对较埃博拉或寨卡病毒迅速很多。WHO总干事在今年四月份前往安哥拉,与国际合作组织推出了大规模黄热病疫苗接种运动——表达了对黄热病流行可能对“整个世界造成威胁”的担忧。全球健康倡导者不应该呼吁每次发生新的国际健康威胁时都召开紧急会议。相对的,WHO应建议一个长期的应急委员会,定期召开会议建议总干事是否宣布紧急事件,采取必要的措施避免危险发生。新兴感染性疾病出现的复杂性和明显增加的频率,延迟国际反应导致的灾难性结果。使得依赖唯一有义务和权威的WHO总干事来召开临时紧急会议不再行得通。WHO已经开始竞选新的总干事,这是一个合适的时机加强WHO在国际健康安全中的效率和领导能力。

联合国高级委员会将全球健康危机埃博拉病毒称为“可预防的悲剧”。如果正在流行的寨卡病毒导致的神经系统症状或黄热病的流行最终导致灾难性的结果,那高级委员会的警告将成为事实:“如果WHO改革不成功,下一个重要的大流行将导致数以千计的可预防性死亡。这可能是最后一次机会保证WHO可授权构建有效的应急预案和具备反应能力及必要的政策领导力。若再次出现执行失败,就有必要考虑替换联合国机构应对机制。”

 

(来源:MedSci

原文出处:Lucey D, Gostin LO. A Yellow Fever Epidemic: A New Global Health Emergency? [J]JAMA. 2016 Jun 28;315(24):2661-2. doi: 10.1001/jama.2016.6606.

链接:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27158803

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