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寨卡病毒病流行病学个案调查表

2016-03-29

一、基本情况

(一)患者姓名:________________  联系电话:____________ 

如患者年龄<14岁,则家长姓名:___________联系电话:____________

(二)性别:(1)男(2)女

(三)年龄:_____

(四)家庭住址:____省(自治区/直辖市)________县(市/区)_____乡(镇/街道)_____村(居委会)

(五)工作单位:________________________________________________

(六)职业:

1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员

7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民

13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他

(七)若是输入性病例,请填写以下内容:

1. 国籍_______________________________   

2. 从何处入境本地:___________________

3. 入境口岸___________________________;入境时间:     

4. 入境原因: (1)旅行  (2)商贸往来  (3) 留学  (4) 探亲访友  (5)其他________________

5. 入境后到经地区及停留时间:

地点1___________;日期:      日至     

地点2___________;日期:      日至     

二、发病与临床症状

(一)发病日期:____________________

(二)首发症状:______________________________

(三)相关症状体征:

1. 发热(38以上):(1)有(2)无(3)不详

如有,则日期:______日至______日,最高体温____,或(未)检测。

2. 关节痛:(1)有(2)无(3)不详

主要累及的关节为(可多选):手腕脚踝脚趾手指肩关节脊柱其他

3.肌肉痛:(1)有(2)无(3)不详

如有,部位:______________________________

4. 皮疹:(1)有(2)无(3)不详,

皮疹为:斑丘疹②麻疹样皮疹条/线状③猩红热样皮疹簇状④红斑疹⑤其他

皮疹部位(可多选):全身躯干四肢面部其他

5. 头痛:(1)有(2)无(3)不详

6. 结膜充血:(1)有(2)无(3)不详

7. 颜面潮红:(1)有(2)无(3)不详

8. 胸红:(1)有(2)无(3)不详

9. 出血症状:(1)有(2)无(3)不详

如有,则出血部位为(多选):

①结膜出血②鼻出血③牙龈出血④呕血⑤便血⑥血尿⑦其他

10. 神经症状:(1)有(2)无(3)不详

如有,则日期:______________日,症状描述:____________________________

11. 如为妇女,有无怀孕:(1)有(2)无(3)不详

如有,则孕期为  

三、就诊情况

就诊日期

就诊医院名称

有无住院

住院日期

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

四、住所(病家)环境相关因素

(一)使用的防蚊设备(可多选):(1)蚊帐(2)蚊香(3)纱门/纱窗(4)灭蚊剂(5)其他:

(二)积水容器类型(可多选):(1)花瓶(2)瓦盆(3)铁罐(4)碗碟缸(5)池塘(6)树洞

7)竹桩(8)假山(9)盆景(10)其他___________

五、发病前后活动情况

(一)外出史:

1. 发病前14天内是否有外出(离开本市县及出境旅行)史:___1)是(2)否

如否,跳至“(二)发病前后在本地活动情况”

如是,地点1___________;日期:      日至     

地点2___________;日期:      日至     

地点3___________;日期:      日至     

返回时间(入境时间)________________

同行团队名称(或旅行社名称):__________________

同行人员姓名1:电话:________  健康状况:________ 

同行人员姓名2:电话:________  健康状况:________

同行人员姓名3:电话:________  健康状况:________

同行人员姓名4:电话:________  健康状况:________

同行人员姓名5:电话:________  健康状况:________

2. 外出期间是否明确有蚊虫叮咬史:(1)是(2)否(3)不详

如是,则叮咬地点为:地点1__________;地点2_____________;地点3____________

(二)发病前后在本地的主要活动情况:(备注栏填写具体地点)

日期

家中

工作单位

公园

运动场所

市场

学校

医院

其他

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

六、共同暴露者健康状况

(一)有无家庭其他成员/接触者出现过类似症状:(1)有(2)无(3)不详

(二)家中人口数:___人,出现类似症状者:___人;

(三)工作单位所在部门人数:___人,出现类似症状者:___人;

请将出现类似症状的家庭成员或同事的相关情况填入下表:

姓名

与患者关系

年龄

性别

发病日期

就诊情况

采样日期

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

七、其他需补充内容

 

 

 

 

 

 

 

 

 

八、备注

(一)血常规检查

 

 

 

(二)病原学诊断检测

 

 

 

  (三)病例诊断分类:本病例属于(输入性病例、本地病例)

 

  

 

 

 

 

 

 

调查日期:_____________________                               调查者:__________________


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