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寨卡病毒病入户调查登记表

2016-03-29

调查点名称:_________________调查人:________________联系电话:__________________调查日期:_____________________

门牌号

户主

姓名

户内居住人口数

家庭成员姓名

性别

年龄

职业

是否出现以下症状

发病日期

最近14天外出情况

是否接受采样检测

采样检测结果

是否列入病例管理

备注

皮疹

发热

肌肉痛

关节痛

结膜炎

其他社区、村

外市

外省

国外

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填写说明:1. 症状:如有相应症状,则填写出现日期;2. 外出史:如有外出,则填地址;3. 如有联系方式请填在备注栏。

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