调查点名称：_________________调查人：________________联系电话：__________________调查日期：_________年______月______日
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门牌号
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户主
姓名
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户内居住人口数
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家庭成员姓名
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性别
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年龄
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职业
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是否出现以下症状
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发病日期
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最近14天外出情况
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是否接受采样检测
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采样检测结果
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是否列入病例管理
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备注
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皮疹
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发热
℃
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肌肉痛
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关节痛
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结膜炎
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其他社区、村
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外市
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外省
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国外
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填写说明：1. 症状：如有相应症状，则填写出现日期；2. 外出史：如有外出，则填地址；3. 如有联系方式请填在备注栏。
