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淘大花园暴发严重急性呼吸系统综合症事件主要调查结果

2011-03-14

 

引言
1.二零零三年三月底,有大批淘大花园居民感染严重急性呼吸系统综合症。为了找出这大规模疫潮的原因,卫生署联同其它八个政府部门(这些机构包括机电工程署、环境保护署、屋宇署、食物环境卫生署、水务署、渠务署、香港警务处和政府化验所)。展开详细调查,该调查涵盖流行病理,环境,公共卫生, 屋宇设计及公用设施等内容, 主要结果如下。

流行病学调查
2. 此次事件的源头病人(是次疫潮的首宗个案)是一名33岁男子,他在深圳居住,并经常到淘大花园探访其弟。该名病人患有慢性肾衰竭病,一直在威尔斯亲王医院接受治疗。二零零三年三月十四日,他呈现严重急性呼吸系统综合症病征。在二零零三年三月十四日和三月十九日,他曾到淘大花园E座一个由其弟拥有的单位,期间因肚泻而使用该单位的厕所。其后,他的弟弟、弟妇和两名在威尔斯亲王医院照料他的护士证实感染严重急性呼吸系统综合症。
3. 截至二零零三年四月十五日,淘大花园共有321宗严重急性呼吸系统综合症个案。感染个案明显集中在E座,占累积总数41%,录得次多感染个案是C座(15%),第三位是B座(13%),而第4位是D座(13%),余下个案(18%)则散布在其它11座。
4. E座与淘大花园内其余各座楼宇一样,楼高33层,每层有8个单位,而发生最多感染个案的单位编号是8号(73%)和7号(42%)。在10楼及以上楼层的单位所受的影响较10楼以下的为大。
5. 以发病日期来计算, 这次疫潮的高峰期为二零零三年三月二十四日, 其后个案便逐渐减少。E座个案倾向在爆发初期发生,并呈现“点源”分布模式,其余各座楼宇个案的发病时间则在三日后,而且分布得较为平均。
6. 根据卫生署进行的问卷调查, 除了严重急性呼吸系统综合症的常见病征(即发烧、发冷和呼吸急促),约66%的个案呈现肚泻征状。调查显示只有4%的患者曾接触其它严重急性呼吸系统综合症病人,而有8%曾在二零零三年三月十七至二十三日期间前往内地。

环境调查
污水系统
7. 淘大花园每座楼宇都有八条直立式污水管,收集所有楼层同号数单位的污水。这条污水管连接水厕、洗手盆、浴缸和浴室的地台排水口。上述卫生装置都各设有U形聚水器,防止污水管的臭味和昆虫进入厕所,详图载于附件。聚水器内须有足够贮水,方可发挥其隔气作用。
8. 根据当局与淘大花园居民的面谈, 涉及厕所内散发臭味的投诉十分普遍, 显示接驳一些单位的U形聚水器可能未有发挥其应有功用。由于水厕、洗手盆、浴缸是常用的,所以与其相连的U形聚水器大部分时间应是有贮水的,并应能发挥隔气功用。不过,由于大部分住户清洁浴室地面时,惯性以拖把抹地而不是用水冲洗,所以大部分连接地台排水口的U形聚水器很可能因干涸而未能发挥隔气作用。事实上,当局曾在E座一个单位内进行测试,发现当浴室的抽气扇启动后,空气会从污水管经地台排水口倒流进入浴室。我们推测这气流可能把存于污水管内的带病毒液滴散发至浴室内,而浴室的抽气扇亦可能把这些液滴排放至分隔相邻单位的天井,最后带病毒的滴液通过窗户进入其它单位。
9. 有关测试显示污水渠并无渗漏,不过,测试显示E座四楼附近污水渠排气管(排气管的功用是调整水厕盆及污水渠间的气压)有泄漏问题,其后当局在该处发现一条显眼大裂缝。每当冲厕时,这条有裂缝的污水渠排气管可能向天井排放带病毒的液滴。当局在安排E座居民返家前,已把这条大裂缝修补妥当。一般而言,任何排污渠系统泄漏或渗漏都不容忽视,因这些情况可导致渠管释出带病毒的液滴,污染天井。当局曾进行油性液滴测试,结果清楚显示天井内有类似「烟效应」的气体动力,当时可见浮在「烟雾」中的液滴向上飘升及横向散布,在微风的情况下液滴可于数分钟内飘至大厦顶层。当局在液滴测试期间,亦曾使用SF6示踪气体进行监测,所录得的数据与肉眼可见的现象吻合。不过,当局未能量度污水渠排气管释出液滴的速度,以及液滴含病毒的数量。
虫鼠侵扰
10. 淘大花园有受蟑螂侵扰迹象,尤其在停车场、食肆和排水口一带。此外,在垃圾收集站、停车场和食肆一带,也发现老鼠活动的痕迹。

化验调查
11. 为确定环境受病原体污染的程度,当局在淘大花园收集了空气和水样本、环境拭子,以及取自动物的各类样本。结果发现空气和水样本并无不妥, 而从E座一单位(有一患严重急性呼吸系统综合症的病人在该单位居住)厕盆内收集的一个环境拭子证实含冠状病毒,当局在蟑螂身上和老鼠排泄物内也发现冠状病毒。由于老鼠并无感染或发病迹象,有关阳性结果只表明淘大花园的环境受到污染,而虫鼠在这次疫潮中亦很可能只不过是病毒的被动载体。

疫症暴发的可能解释
12. 当局发现E座居民受感染的个案分布特殊,当中有部分与其它非典型肺炎病人有接触,另外,为数众多的患病居民报称有肚泻病征。从这些特点来看,我们相信某些环境因素与这次疫症暴发是有关连的。
13. 近期的研究显示,很多严重急性呼吸系统综合症病人的粪便都含冠状病毒,而这种病毒在粪便的存活时间,相比附在物品表面的更为长久。在淘大花园暴发的严重急性呼吸系统综合症事件中,多至三分之二的病人都有肚泻, 导致大量病毒排放至E座的污水渠。
14. 源头病人有可能首先透过E座的污水排放系统、人与人的接触及大厦设施(如升降机及楼梯),令大厦内的一批住客感染病毒,然后再感染同座的其它住客。这些受感染的住客其后可能通过人与人的接触及受污染的环境设施把病毒传播给E座内外的居民。
15. 干涸的U形聚水器提供了一个途径,令含病毒的污水小液滴通过浴室的地台排水口触及居民。每当有人使用浴室时,关上的门及运行中的抽气扇能造成负气压,驱使这些小液滴由地台排水口进入浴室。淋浴时所产生的水蒸气及浴室内的潮湿环境,也有助液滴形成。淘大花园的浴室面积非常狭小(约3.5平方米),更提高了液滴触及物品的机会。带病毒的污水液滴可粘附在各种物品的表面上,如地毯、毛巾、洗手间用品和其它浴室设备。
16. 当局已研究疫症是否经空气、食水或带病毒的雾化尘埃微粒传播。这些传播途径与流行病学分析及化验结果并不吻合。

政府采取的行动
17. 在四月七日至十日期间,食物环境卫生署(食环署)在淘大花园业主立案法团和有关居民的合作下,联同多个政府部门为E座所有单位和公众地方进行彻底清洁和消毒,当局特别注意厕所和厨房内的洗涤盆、浴缸、洗手盆、马桶和地台排水渠的洁净状况,也清洗了贮水箱。其后进行的大肠杆菌化验结果显示,是次水渠消毒工作有效。
18. 食环署已建议屋苑内其余各座楼宇的居民为住所消毒,尤其是厕所和厨房内的洗涤盆、浴缸、洗手盆、马桶和地台排水口,并向居民提供指引和消毒剂。
19. 当局已提醒淘大花园居民,连接浴室排水渠的U形聚水器须有足够水份,以确保该装置能发挥其隔气功用。
20. 淘大花园的管理公司已修妥E座4楼附近的污水渠排气管裂缝。政府当局亦已敦促管理公司为该屋苑的水渠系统进行全面检查。
21. 为防止日后发生类似事件,政府当局已制定指引,教育市民如何为家居消毒,包括如何清洁浴室和维持U形聚水器的隔气功用。此外,当局会改善全港的环境卫生和加强防治虫鼠措施。
22. 政府当局已印制一套指引, 提醒市民须妥善保养及维修水渠系统及卫生设备。当局已开始分发该套指引给所有管理公司及业主立案法团,而有关资料亦会上载于屋宇署的网页。
23. 就每宗严重急性呼吸系统综合症证实个案, 当局已联络有关病人的大厦管理处,并着令他们按规定进行消毒工作。食环署会派员视察有关楼宇,以检查这些工作是否符合标准。有关楼宇名称已载于卫生署网页,让楼宇内的居民采取预防性消毒措施。
24. 有关的大厦管理人员已遵照食环署的建议,在牛头角下屯、德福花园及邻近地方进行大规模清洗/ 消毒工作。
摘自香港卫生署网站

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