人感染H7N9禽流感近期科学认识综述（译稿）
世界卫生组织
2017年2月10日
背景
自2016年10月以来，中国报告的人感染H7N9禽流感病例数出现上升[1]。本报告对A（H7N9）病毒的近期科学发现进行了综述。
现状
动物疫情地理分布：
因H7N9病毒对家禽几乎不致病，一般只能通过主动病原学监测发现禽间病毒。中国建立了几个监测系统开展动物间H7N9病毒常规监测。中国农业部组织的国家动物流感病毒监测项目自2016年12月以来，在安徽、广东和浙江的禽间发现了H7N9病毒[2]。广东和江苏卫计委分别组织的本省活禽市场环境监测显示，2016年12月，广东活禽市场环境样本H7N9阳性率为9.4%，江苏活禽市场环境样本H7阳性率为15.8%且多数为H7N9阳性[3,4]。
病毒对禽类的低致病性增加了感染禽通过跨国传播的发现难度。迄今，除中国外的其他国家和地区尚未报告在家禽发现H7N9病毒。一些中国的周边国家已加强了相关监测，部分国家已实施临时禁止进口中国活禽的措施[2]。
人间疫情情况：
监测发现2016年12月和2017年1月的人感染A（H7N9）禽流感病例数量突然增加[5]*。与前几波疫情相比，第五波疫情涉及地区范围更广[6]。和前几波疫情一样，有暴露史信息的病例中，绝大多数病例曾接触过活禽或可能污染的环境，包括活禽市场[6]。
与前几波疫情相比，第五波疫情报告了3起聚集性病例[1,6]。在这3起聚集性病例中，不能排除有限的人传人可能性。截至目前，尚未发现病例的流行病学特征发生显著改变，尚无证据表明出现了持续人间传播，也未发现病例的临床表现和疾病愈后发生明显改变[6]。
人群免疫力：
2011至2013年的三次血清学调查结果显示，一般人群没有H7抗体或抗体水平非常低[7-9]。2011至2013年的禽类从业人员调查显示血清抗体阳性率介于0%-7%之间[7,8,10]。2015至2016年，中国大陆31个省级疾控中心采集的15191份禽类从业人员血清标本，经位于北京的WHO流感参比和研究合作中心（WHOCC，即中国国家流感中心）进行H7N9抗体检测，结果仅26份血清抗体为阳性（占0.17%）。
疾病严重程度：
感染H7N9病毒后，临床表现主要为高热、咳嗽、气促，并快速进展为重症肺炎。并发症包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克和需要重症监护的多器官衰竭[11]。孕妇[12]、老年人[6]和有慢性基础性疾病[13]的病例容易出现病情危重和死亡。无症状和轻症病例也有报道，但具体感染水平尚不明确[14,15]。
病原学：
前四波疫情的病毒病原学详细结果已经公开发表[16,17]。本流行季，自2016年10月1日以来，已有83株病毒完成了全基因组测序分析：其中，广东省从环境标本中分离到2株病毒；位于北京的WHOCC从病例标本中分离到81株病毒，病例标本分别来自江苏（26）、浙江（21）、广东（13）、安徽（12）、福建（5）、湖南（4）。
基因进化分析结果显示，目前病毒的所有内部基因仍然与之前报告的H7N9和H9N2病毒的内部基因在相同分支上。血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）基因在系统进化树上主要分为两个分支：长三角分支和珠三角分支（附件1和附件2）。总的说来，所有感染人的病毒仍与2013年以来的病毒类似。
与哺乳动物适应性和致病力相关的关键位点总结如下（详见附件3）：
a. 所有病毒HA基因均包含177V和217L/I （H3编号186V和226 L/I），与2013年以来的H7N9病毒类似。
b. 所有病毒NA基因均包含69-73缺失，与2013年以来的H7N9病毒一致。
c. 83株病毒中，59株PB2基因含有627K，10株PB2基因含有701N，78株病毒的PB1基因含有I368V，与2013年以来的H7N9病毒类似。
中国大陆和中国香港特别行政区近期分离病毒的基因分析结果，未发现病毒在毒力或哺乳动物适应性的关键位点上发生任何改变。与候选疫苗株相比，部分毒株的HA抗原位点发生了突变。相关分析仍在进行，以确定候选疫苗株与第五波疫情中的病毒的抗原匹配情况。
抗病毒药物敏感性：
近期83株H7N9病毒基因测序分析显示：一株含243T（N2编号246T）的毒株，以及两株含289K（N2编号292K）的毒株的NA基因发生突变，提示对NA抑制剂的敏感性降低。其余80株病毒尚未发生导致NA抑制剂类抗病毒药物敏感性降低的氨基酸变异。部分病毒的检测仍在进行，以评估NA抑制剂类抗病毒药物的体外敏感性。与前几波疫情分离病毒一样，所有83株病毒发生了M2蛋白的S31N突变，表明病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。
病毒传播力的动物模型研究：
自2013年以来，使用雪貂模型开展的H7N9病毒传播力的研究结果显示，病毒能通过直接接触进行有效传播，但不能通过飞沫进行有效传播[18-25]。病毒能在猪的呼吸道组织中复制，凸显了监控病毒的哺乳动物适应力的必要性。需要开展更多更新的H7N9病毒研究，以监控病毒传播能力的变化。
结论
综上，尚无证据表明出现了持续人传人，H7N9病毒特征以及病例流行病学特征均未发生明显改变。只要有人暴露于已感染动物及其污染的环境，就会继续出现人间病例。
WHO通过其全球流感监测和应急响应系统（GISRS），与OIE、FAO网络中的动物流感专家（OFFLU）以及国家机构合作，将继续监测H7N9疫情态势。
由于中国传统春节期间人群的禽类需求增多，春节期间的禽类调运、交易和宰杀也随之增多，因此，人们的暴露机会也随之增加[6]。建议各国继续加强流感监测，包括严重急性呼吸系统感染（SARI）监测和流感样病例（ILI）监测，认真研究所有异常的流行病学变化，并通过WHO全球流感项目（GIP）和GISRS的WHOCCs及时通报和预警未分型流感病毒情况，确保IHR通报顺畅，并继续做好国家流感大流行应对准备。
附件1：血凝素基因进化树分析（略）
附件2：神经氨酸酶基因进化树分析（略）
附件3：H7N9病毒哺乳动物适应性和致病力关键位点（略）
* 病例数增加的情况用某波疫情来表示。WHO定义每一波疫情从每年10月1日至次年9月30日。因此，目前正在经历第五波疫情（2016年10月1日至2017年9月30日）。
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