表1    全国血吸虫病监测点基本情况调查表

监测点编号：   □□ □□ □□ □□ □□

一、一般情况

监测点地址：      ­­ 省        市       县（市、区）       乡（镇）       村 

地理位置：村委会经度      纬度      ;户数：    人口数：    常住人口：      

当年人均国内生产总值：        元；农村居民人均年纯收入：       元；

主要经济来源： □  □  □农业＝1；畜牧＝2；水产＝3；外出打工＝4；工业＝5；林木（花卉）＝6；经商＝7；其它＝8。

二、疫情情况

（一）所属疫区类型

1.    湖沼  □  洲垸＝1  垸内＝2   汊滩＝3  洲岛＝4

2.    山丘  □  平坝＝1  高山＝2   丘陵＝3

3. 水网  □  水网＝1

（二）所属疫情类别  □ 一类村＝1， 二类村＝2，三类村＝3， 四类村＝4，五类村＝5

(三)钉螺分布情况；

    1.历史累计钉螺面积:       平方米；2.现有钉螺面积:       平方米；3.易感环境钉螺面积:       平方米。4.钉螺分布高程：最高       米,最低       米

(四)病情情况

   1.当年急感人数:     人；2.当年新发晚血：    人；3现存晚血:     人。

三、居民生产生活情况

（一）生产情况

1.主要经济作物：□ （1）水稻  （2）旱粮  （3）果木（花卉）（3）混合

2.耕地面积：        亩；其中 水田：     亩。

3.主要耕作方式： □  牛耕＝1， 机耕＝2，人耕＝3

（二）生活情况

1.居民生活用水情况: 1.1饮用自来水户数：     ;1.2 饮用井水（手压井）户数：     ; 1.3 饮用沟塘水户数：         

2.家庭厕所及粪便处理使用情况: 2.1厕所总数：    座，其中：无害化厕所    座；室内简易厕所    座；露天厕所    座。2.2建有沼气池户数：     户。2.3有螺地带主要污染来源：□ 新鲜粪便施肥＝1，家畜＝2，渔船民＝3 其他＝4。

四、血吸虫病健康教育和个人防护情况

1．健康教育

村小学生上课人次数     ；广播次数：     ；专栏板报期数：     ；

宣传画张数：     ；传单张数：     ；警示牌处数：     ；

其他（列名）：                   ；

2．个人防护

投放油膏人份：     ；实际使用人份：     ；

五、家畜查治情况

六、气象、水文情况

注：该表数据从监测点所在县的气象、水文部门获取。

调 查 者        调查日期              

表 2   全国血吸虫病监测急性血吸虫病个案调查表

监测点编号：  □□ □□ □□ □□ □□          个案号：    

一、一般情况

户籍地址：        省          县          乡           村          组

现住地址：        省          县          乡           村          组

姓名             性别： □   男=1；女=2  出生日期：         年     月

文化程度：□   文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专以上＝5

职业：    □  农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7；

幼托儿童＝8；学生=9；教师、干部=10 ；其他＝11

曾否患过血吸虫病：□     慢性=1；急性=2；晚期=3；否=4

血吸虫病治疗史：  □     有=1；无=2

治疗次数：        □     1次=1；2次=2；3-5次=3；6-8次=4；8 次以上=5

末次治疗时间：       年   月:  治疗依据:□  粪阳＝1  血阳＝2  其他＝3

二、感染情况

1．发病前接触疫水日期：      月     日，接触疫水时数：        小时

感染地点：     省     县      乡     村     组；环境名称：             

环境类型：  □   河=1；沟=2；渠=3；塘=4；水田=5；江滩=6；湖滩=7；其它=8

环境植被：  □   杂草=1；芦苇=2；树林=3；水稻=4；其它=4（列名:         ）

感染地点距附近居民点距离:          米

2．感染地点近1-2年内曾否进行过灭螺：□    是=1；否=2 

灭螺方法：  □        药物=1；环境改造=2 ；药物＋环境改造＝3

感染地点是否有警示标志： □  有=1；无=2

该处曾否发生过急感：□  否=1；散发=2；成批=3；发生的最近年份：           

3．本次感染接触疫水的方式:  □  抢种抢收=1；抗洪救灾=2；农业生产=3；捕鱼捞虾=4；放牧与割草=5；洗涮生活用品=6；玩水游泳=7；洗手、脚=8；其它=9

4．同期接触疫水       人，已有        人发病 。

三、发病和诊断情况

1. 发病时间：      年    月    日；

2．主要临床表现（可多选）：□  □  □  □  □  □

发热＝1，咳嗽＝2，头痛头昏＝3，腹痛腹泻＝4，恶心呕吐＝5，其他＝6

3．是否误诊：□  是＝1，否＝2，误诊疾病名称：                             

4．初次诊断为急血： □  疑似＝1， 临床＝2，确诊＝3，诊断时间：   年   月   日；

5．最终诊断为急血： □  疑似＝1， 临床＝2，确诊＝3，诊断时间：   年   月   日；

6. 确诊机构：     □   县（市、区）血防站＝1，县（市、区）综合医院＝2，

乡镇血防站（组）＝3，乡镇卫生院＝4，村卫生室＝5，个体医生＝6，其他＝7。

四、实验室检查及治疗情况：

1．免疫检测：血检方法：       ；结果：     ；滴  度：      ；日期：      ；

             血检方法：       ；结果：     ；滴  度：      ；日期：      ；

2．病原检查：粪检方法：       ；结果：     ；感染度：      ；日期：      ；

             粪检方法：       ；结果：     ；感染度：      ；日期：      ；

3．血象检查：红细胞数：       ×10⁹/L(mm³)；白细胞总数：       ×10⁹/L(mm³)；中性粒细胞：   ％；淋巴细胞：   ％；嗜酸粒细胞：   ％

4.病原治疗药物剂量、疗程                                                

5.住院治疗： □   县（市、区）血防站＝1，县（市、区）综合医院＝2，

乡镇血防站（组）＝3，乡镇卫生院＝4，村卫生室＝5，个体医生＝6，其他＝7。

     调 查 者                 调查日期                  

表3    全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表

监测点编号：  □□ □□ □□ □□ □□          个案号：    

地址：         省           县           乡             村             组

一、一般情况                        病例属于：□ 现存晚血＝1，新发晚血＝2

姓名：            性别：□ （男=1；女=2）  出生日期：         年     月。

文化程度：□（文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专以上＝5）

职业：□  农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7；幼托儿童＝8；学生=9；教师、干部=10 ；其他＝11

二、既往病史

1.首次诊断血吸虫病时间     年，诊断依据：□（1）粪检 （2）血检（3）其他

2.首次确诊为晚血时间：        年，晚血类型：□（1）巨脾型  ⑵ 腹水型

 ⑶ 结肠增厚型 ⑷ 侏儒型

3.曾否患过急性血吸虫病：□     是＝1；否=2

4.血吸虫病治疗史：  □     有=1；无=2

5.治疗次数：        □     1次=1；2次=2；3-5次=3；6-8次=4；8 次以上=5

6.末次治疗时间：     年   月:  治疗依据:□ （1）粪阳 （2）血阳 （3）其他

7.脾切除史: □  有=1；无=2； 切脾时间：     年   月;

8.腹水史:   □  有=1；无=2；

9.上消化道出血史: □  有=1；无=2；初次发生于：     年   月;共发生   次， 最近发生于：     年   月

10.肝昏迷史: □  有=1；无=2；初次发生于：     年   月;共发生   次；最近发生于：     年   月

11.有无肝炎(包括肝炎血清标志物阳性)： □  有=1；无=2；

12. 最近粪检结果：□  阳性=1；阴性=2；    最近粪检时间：     年

最近血检结果：□  阳性=1；阴性=2；    最近血检时间：     年

三、现病史及主要临床症状、体征

1.身高      cm，体重      Kg，

2.发育：    □  正常＝1；一般＝2；不良＝3

3.营养：    □  良好＝1；一般＝2；不良＝3

4.食欲减退：□  有=1；无=2；

5.腹痛腹泻：□  有=1；无=2；

6.腹胀：    □  有=1；无=2；

7.呕(便)血：□  有=1；无=2；

8.黄疸：    □  有=1；无=2；

9.蜘蛛痣：  □  有=1；无=2；

10．腹壁静脉显露：□  有=1；无=2；

11.腹水：   □  有=1；无=2；如有腹水，脐中线腹围      cm

12.下肢浮肿 □  有=1；无=2；

13. 肝区痛：□  有=1；无=2；

14．肝质地：□  软＝1；中等＝2；硬＝3

15．肝脏肋下      cm；肝脏剑突下      cm

16．脾质地：□  软＝1；中等＝2；硬＝3

17．脾肋下（左锁骨中线）      cm，脐中线右      cm。

18．肝脏B超检查情况

肝脏大小：长径：      cm，斜径：      cm，最大厚度：      cm；

肝脏实质纤维化程度： □ Ⅰ级=1, Ⅱ级=2, Ⅲ级=3, Ⅳ级=4

19．脾脏B超检查情况

脾脏大小：横径：      cm，竖径：      cm，最大厚度：      cm；

20．门静脉内径：      cm，门静脉外径：      cm

21．劳动能力：   □  减弱＝1；减半＝2；丧失＝3；正常=4

22.主要夹杂症    □  无=1，心血管＝2，消化系统＝3， 神经或精神系统＝4，

呼吸系统＝5，泌尿系统＝6， 其他＝7。

23．治愈情况：   □（1）基本治愈  ⑵ 未治愈

                                 调查人：            调查日期：          

表4      全国血吸虫病监测点居民个案及血吸虫病检查、治疗情况登记表

监测点编号：  □□ □□ □□ □□ □□   地址：_______省_______市（州）________县（市、区）________乡________村________组

注：本表登记对象为监测点的全体居民（包括非应检对象和外出人员）。职业：农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7；幼托儿童＝8；学生=9；教师、干部=10 ；其他＝11；文化程度：文盲＝0  小学＝1   初中＝2   高中＝3  大专以上＝4   不详＝5。  未查原因：1、非应检对象，填“非”；2、外出人员，填“出”；3、其他原因需写明。 外出人员：当年连续离开监测点6个月及以上视为外出人员，外出地点须填省、县（市、区）名。血检结果：阴性=0阳性=填具体滴度，未做=9； Kato血吸虫项:填3张KATO片合计检出虫卵数；其他填蛔、钩、鞭等寄生虫名称；未检填：9999       

                                                                                                           填表人：           填表日期：           

表5      全国血吸虫病监测点家畜血吸虫病检查、治疗情况登记表

监测点编号： □□ □□ □□ □□ □□ 地址：______省______市（州）_______县（市、区）_______乡_______村_____组

注：畜别：黄牛＝1，水牛＝2，菜（奶）牛＝3，羊＝4，猪＝5，马＝6，驴骡＝7，狗＝8。饲养方式：圈养＝1，敞放＝2，圈放兼有＝3；查病结果：阳性＝1，阴性＝0，未检＝9

                                                                            填表人：         填表日期：             

表6    全国血吸虫病监测点钉螺分布和有螺环境处理情况登记表

监测点编号：   □□ □□ □□ □□ □□

地址：_______省_______市（自治州）________县（市、区）________乡________村                                面积单位：平方米

环境类型：河流=1；沟渠=2；水田=3；塘堰=4；旱地=5；江滩=6；洲滩＝7；湖滩=8；其它=9。植被种类：杂草=1；芦苇=2；树林=3；水稻=4；其它=4。钉螺调查方法：系统抽样＝1；环境抽样＝2。药物灭螺方法：喷洒＝1；浸杀＝2；喷粉＝3；泥敷＝4。                              填表人：       填表日期：