12320

手机版

微信公众号

麻疹疑似病例流行病学个案调查表

2009-04-13

 

一、报告卡信息

1.1 传染病报告卡卡片编号:                 

1.2 患者姓名*        (患儿家长姓名:       

1.3 身份证号:

1.4 性别*         

1.5 出生日期*                  

a.如出生日期不详,实足年龄*   年龄单位:     

1.6 患者工作单位:                                联系电话:      

1.7 病人现住址属于*  本县区   本市其他县区   本省其他地市   外省   港澳台   外籍

1.8 家庭现住址(详填)*                      地(市)           县(区)

          乡(镇、街道)             村(居委会)        (门牌号)

1.9 患者职业*

  幼托儿童     散居儿童   学生(大中小学)   教师    保育员及保姆

  餐饮食品业   商业服务   医务人员           工人    民工     农民     牧民

    渔(船)民   干部职员   离退人员           家务及待业        其他     不详

1.10 病例分类*  疑似病例      实验室诊断病例     临床诊断病例

1.11 发病日期*20              

1.12 诊断日期*20                     

1.13 死亡日期 :20              

1.14 疾病名称: 法定传染病:             

1.15 填卡医生:           

1.16 报告单位:                                         

1.17 接触者有无相同症状:         

1.18 备注:                                                   

二、流行病学调查信息

2.1 报告日期*20             

2.2 调查日期*20             

2.3 户籍所在地*  本县区   本市其他县区   本省其他地市   外省   港澳台   外籍

户籍地址选择:             地(市)       县(区)        乡(镇、街道)

2.4发病时在现住址县区居住时间*  <7    7-21    22-3    >3

2.5是否在集体单位(如学校、幼儿园、工厂等):          不详

如是,所在集体单位具体名称:                         

2.6 发热*                        不详

如是,发热日期*20             

2.7 出疹*                       不详

如是,出疹日期*20             

2.8 其他临床症状*

咳嗽                          不详

卡他症状(鼻塞、流涕、喷嚏等)                    不详

结膜炎                        不详

麻疹粘膜斑(柯氏斑)                     不详

淋巴节肿大                               不详

关节疼痛                                 不详

2.9 含麻疹成分疫苗接种剂次*:    0     1    2  不详

免疫史来源:  接种证    接种卡   信息系统   家长回忆

如接种过,a.首剂次接种时间:  ______________________

b.最后一剂接种时间:______________________

2.10含风疹成分疫苗接种剂次*:    0    1  2     不详

免疫史来源:  接种证    接种卡   信息系统   家长回忆

如接种过,a.首剂次接种时间:  ______________________

b.最后一剂接种时间:______________________

2.11发病前7-21天是否去过医院*:                          不详

若是,医院名称                       

2.12发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人*:                 不详

2.13 是否与实验室诊断病例有流行病学联系*:                      不详

     若是,实验室诊断病例为:            麻疹     风疹     其他______  

2.14 是否为麻疹暴发疫情中的病例*:                 

2.15是否为一起新的暴发*:                         

      暴发编码:                  -             -          -

三、标本采集情况

3.1是否采集第一份血清标本*            否(跳到第3.3项)

采集日期:______________________

3.2是否采集第二份血清标本*            

 采集日期:______________________ 

3.3是否采集病原学检测标本*         否 (跳到第4.1项)

a. 鼻咽拭子:              采集日期:20             

b. 尿标本:                采集日期:20             

      c. 其他标本:________ _____    采集日期:20             

四、实验室检测结果反馈信息

4.1 第一份血标本麻疹IgM抗体检测结果*      阳性     阴性      待定

风疹IgM抗体检测结果*      阳性     阴性      待定

4.2 第二份血标本麻疹IgM抗体检测结果*      阳性     阴性      待定

风疹IgM抗体检测结果*      阳性     阴性      待定

4.3 麻疹病毒鉴定结果:                       阳性     阴性      待定 

基因型:_____________

风疹病毒鉴定结果:                       阳性     阴性      待定

基因型:_____________

五、病例最终分类:(县级CDC根据实验室检测及流行病学调查结果订正报告卡1.101.14项)

5.1 最终诊断*      待定          麻疹病例              风疹病例         其他         

5.2 病例分类*       疑似病例      实验室诊断病例        临床诊断病例

调查人员签字:                     调查单位:                        


相关文档:

文件附件: