地区（市、州、盟） 县（市、区、旗） 送样单位： 送样人： 送样日期： 年 月 日
标本运输方式：1.冷藏 2.干冰 3.其他________ 收样单位： 收样人： 收样日期： 年 月 日
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标本 编号 （1） |
传染病个案 卡片编号 （2） |
姓名 （3） |
性别 （4） |
出生 日期 （5） |
现住址 （6） |
末剂麻疹疫苗时间（7） |
出疹 日期 （8） |
是否暴发病例 （9） |
第几份血标本 （10） |
采样 日期 （11） |
标本 状况 （12） |
麻疹IgM抗体检测 |
风疹IgM抗体检测 |
备注 （17） | ||
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检测结果 （13） |
报告日期 （14） |
检测结果 （15） |
报告日期 （16） | |||||||||||||
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说明：1．向麻疹实验室送检血清标本使用本表。标本编号由采样单位编写。传染病报卡编号可在卡片编码生成后补填。第3-11项病例及标本基本信息由送检单位填写用于检测单位标识病例，收样日期及第12-16项由检测单位填写并录入麻疹监测信息报告管理系统。
2．现住址：填写至县级即可。 第几份血标本：指采集该病例的第几份血标本，第一份血标本填写1，第二份血标本填写2。
3．标本状况: 由收样实验室判断并填写，①合格 ②不合格。合格指出疹后28天内采集，血清量不少于0.5ml，无溶血，无污染，在冷藏条件下保存、运输。
4．检测结果：①阳性 ②阴性 ③待定。
附件4-2 麻疹疑似病例病原学标本送检及实验室检测结果登记表（参考）
地区（市、州、盟） 县（市、区、旗） 送样单位： 送样人： 送样日期： 年 月 日
标本运输方式：1.冷藏 2.干冰 3.其他________ 收样单位： 收样人： 收样日期： 年 月 日
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标本 编号 （1） |
传染病 个案 卡片编号 （2） |
姓名 （3） |
性 别 （4） |
出生 日期 （5） |
现住址 （6） |
末剂麻疹疫苗时间（7） |
出疹 日期 （8） |
是否 暴发 （9） |
标本 种类 （10） |
采样 日期 （11） |
IgM 检测 结果 （12） |
标本 状况 （13） |
病毒分离 所用细胞 |
细胞 融合 病变 （16） |
省级 报告 日期 （17） |
麻疹病毒 鉴定 |
风疹病毒 鉴定 |
国家 报告 日期 （22） |
野毒株 命名 （23） |
备注 （24） | |||
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种类 （14） |
代次 （15） |
结果 （18） |
基因型 （19） |
结果 （20） |
基因型 （21） | ||||||||||||||||||
说明：1．向省级送检病原学标本和向国家级送检病毒分离物可通用此表。第1-12项病例及标本基本信息由送检单位填写用于检测单位标识病例，收样日期、标本状况及各项结果由省级录入麻疹监测信息报告管理系统。
2．现住址：填写至县级即可。 标本种类：①咽拭子 ②尿 ③其他注明。 IgM检测结果：注明麻疹或风疹IgM抗体检测结果。
3．标本状况：由收样实验室判断并填写，①合格 ②不合格。
4．细胞种类：①Vero-slam细胞 ②Vero细胞 ③其他详注。 融合病变：①阳性 ②阴性 ⑨不详。
5．病毒鉴定结果：①阳性 ②阴性 ③待定。 野毒株命名：由国家麻疹实验室负责。
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