省        地（市）       县（区） 

暴发编码                   -             -          -

一、暴发疫情汇总数据

1.1 该起暴发病例总数：       

1.2 首例发病时间：  20_____年____月____日

1.3 末例发病时间：  20_____年____月____日

1.4 死亡病例数： __________

1.5 采集血标本的病例数：____ 采集咽拭子的病例数：____ 采集尿液标本的病例数：   _

1.6 麻疹IgM抗体阳性的病例数*：      

1.7 风疹IgM抗体阳性的病例数*：      

二、暴发疫情概况

2.1 发现方式*：         网络直报监测发现    医疗卫生机构报告     集体单位报告

  群众报告            其他        

2.2 暴发地点类别*：     托幼机构     小学     中学     大学    军营    工厂

  工地         社区     医院     其他          

2.3 接到报告时间*： 20_____年_____月_____日

2.4 开展调查时间*： 20_____年_____月_____日

2.5 疫情波及人数*：      

三、采取措施

3.1 是否开展医院病例主动搜索*：                 是      否  

如是，搜索到漏报麻疹病例数：       

3.2 是否开展麻疹病例入户主动搜索*：             是      否  

如是，主动搜索覆盖总人口数：                搜索到未就诊病例数：         

3.3 是否对暴发地麻疹疫苗接种率进行调查* ：      是      否

如是，调查年龄范围：     岁（或不足1岁填月龄      月龄）-     岁

调查人数：                   有明确麻疹疫苗免疫史人数：       

3.4 是否开展麻疹疫苗应急接种*：                 是    否 

如是，开始接种日期：  20_____年_____月_____日

完成接种日期：  20_____年_____月_____日

应急接种地区范围：      全村（集体机构）     全乡镇（社区）    全县应急接种年龄范围：     岁（或不足1岁填月龄      月龄）-     岁

应急接种目标人数：                 实际应急接种人数：           

3.5 采取的其他措施：                                                              

四、调查结果

本起暴发为：  1. 麻疹暴发   2. 风疹暴发   3. 其他